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索取号:751992477-07-2015-001584 公开属性:主动公开
发布机构:新造镇人民政府 生产日期:2015-5-4
信息名称:广州市番禺区城镇职工基本医疗保险暂行办法 内容描述:广州市番禺区城镇职工基本医疗保险暂行办法
广州市番禺区城镇职工基本医疗保险暂行办法
                                                             第一章 总则

第一条  为建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度,保障城镇职工的基本医疗,根据《中华人民共和国劳动法》、国务院国发[1998]44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《广州市番禺区建立城镇职工基本医疗保险制度方案》,结合本区实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本区行政区域内企业(含省、市、外地驻本区企业)、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员、领取失业保险金期间的失业人员(以下统称参保人员)。
    
基本医疗保险是社会保障体系的组成部分,用人单位及其在职职工和退休人员都必须参加基本医疗保险,并与社会保险其他险种一并执行。

第三条  基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;逐步形成多层次的医疗保障体系。

第四条  区劳动保障行政部门主管本区社会医疗保险工作,负责对本办法的组织实施。区社会保险基金管理中心负责本区职工基本医疗保险基金的征收核定;区医疗保险服务管理中心负责医疗保险待遇结算支付、个人医疗帐户及具体办理医疗保险事务等业务工作。
   
区财政、地税、物价、卫生、药监、工商、审计、工会等有关部门和组织,按照各自职责协同实施本办法。

第二章 医疗保险费的征缴

第五条  基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人共同缴纳,手续和征收方法,按以下程序办理:
   
(一)本办法实施前已参加了养老保险的用人单位和参保人员,其医疗保险关系自动确立。医疗保险业务所需资料(如缴费工资、职工名册、人数等)均以养老保险核定的同期资料为准,用人单位不必另行填报,医疗保险费与其它险种同单一并征收。
   
(二)新参加社会保险的单位,其医疗保险关系与参加的社会保险其他险种同时建立。用人单位在领取《营业执照》或获准成立之日起30天内,携带本单位的《营业执照》副本及复印件或批准成立文件的复印件、《地方税务登记证》副本及复印件,填报《社会保险增员月报表》和《社会保险登记表》,到区社会保险基金管理中心办理有关手续。
   
(三)单位或职工基本资料变更、办理增减员手续、缴费基数的年度申报和调整等,均与社会保险其它险种一同办理。
用人单位和参保人员按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的,参保人员可以在次月享受基本医疗待遇。终止医疗保险后,次月停止享受基本医疗待遇,个人帐户余额可继续使用。

第六条  基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人按月足额缴交。

在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本区职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上年度本区职工月平均工资60%的,以上年度本区职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。
   
在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。用人单位应当按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。
   
国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由区再就业服务中心按照上年度本区职工月平均工资的60%为缴费基数代职工缴交。
   
用人单位除缴交基本医疗保险费外,还应为其所属的参保人员每人每月按上年度本区职工月平均工资的0.26%缴交重大疾病医疗补助金。

第七条  对退休人员参保缴费的处理,分为本办法实施前已退休和本办法实施后新增的退休人员两类:
   
(一) 对本办法实施前已退休的人员:
   
用人单位应当为本单位在本办法实施前已退休的每个退休人员一次性缴交过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金,视同缴交10年基本医疗保险费。
1、缴交过渡性基本医疗保险金标准为:
上年度区职工年平均工资×75%×退休人数
2、缴交重大疾病医疗补助金标准为:
上年度区职工月平均工资×0.26%×120(个月)×退休人数
 
(二)对本办法实施后新增的退休人员:
1、职工退休前在本单位连续工作满10年的,由用人单位按规定的标准缴交;
2、职工退休前在本单位连续工作不满10年的,其在本单位未参加基本医疗保险的实际工作年限由用人单位按规定的标准缴交,剩余部分由职工本人补足并由用人单位代收代缴。
 
(三)用人单位为退休人员一次性缴交过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金有特殊困难的,经区劳动保障行政部门批准,可以按年或按月分期缴交,分期缴交年限最长不超过10年。
   
基本医疗保险分期缴交标准:上年度区职工年或月平均工资×7.5%×退休人数。
重大疾病医疗补助金分期缴交标准:上年度区职工年或月平均工资×0.26%×退休人数。
   
每年度缴费基数随上年度区职工年或月平均工资的变动而调整。在此期间退休人员死亡的,用人单位需办理减员手续,停止为其缴费。

第八条   属本办法实施前已转制企业的退休人员参保缴费的处理:
缴费按其原隶属关系,应一次性缴交过渡性基本医疗保险金和重大疾病补助金,分别由区、镇两级财政共同负担。
(一)原区属国有企业、区属集体转制企业的退休人员由区级财政负担;原市桥镇镇办转制企业的退休人员由原市桥镇撤镇设街预留转制企业医改资金中负担。
(二)原各镇镇办转制企业的退休人员,分别由各镇财政负担。
各级财政为退休人员缴交的过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金到帐后,退休人员从次月起享受基本医疗保险待遇。

第九条   对本办法实施后离国家规定的退休年龄(含特殊工种提前退休)不满10年,但在此期间解除或终止劳动关系(包括解除、终止劳动合同、开除、除名、辞退、辞职等)的合同制职工,用人单位应当按其退休前10年内在本单位未参加基本医疗保险的实际工作时间(按月计算),计发一次性过渡性基本医疗保险金,标准为:每一个月计发上年度本区职工月平均工资的7.5%。用人单位计发给职工的一次性过渡性基本医疗保险金按规定免征个人所得税。
解除劳动关系前按劳动合同约定在“管理人员”岗位工作的女职工,从其本人年满40岁开始确定其计发过渡性基本医疗保险金的起始年限,但计发的年限连同已缴交基本医疗保险费的年限最长不超过10年。
用人单位与参保人员解除或终止劳动关系后,应当在其“解除劳动关系证明书”和劳动手册“建立、终止劳动关系情况”栏目上记载已发放过渡性医疗保险金的年限及金额。

第十条  属社会申办退休人员参保缴费的处理:
(一)养老保险缴费年限(含视同缴费年限,下同)在本办法实施前满25年的社会申办退休的人员,其过渡性基本医疗保险金由各级政府设立的专项资金资助缴交;
20年不满25年的,由政府专项资金资助50%,本人缴交50%
不满20年的,其过渡性基本医疗保险金全部由本人缴交。如本人足额缴交过渡性基本医疗保险金有困难的,可以缴交50%,只享受住院和门诊特定项目的基本医疗保险待遇。
社会申办退休人员养老保险缴费年限的计算以20034月底止向前推算。
(二)社会申办退休人员参保缴费年限不足10年的,相应扣减已缴交医疗保险的年限后,余下期限由本人按企业退休人员缴交过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金的标准一次性补缴,申办人员自缴费到帐的次月开始享受基本医疗保险待遇。
(三)符合本办法第十条第一项规定,由政府专项资金资助的社会申办退休人员,其过渡性医疗保险金资助和重大疾病医疗补助金的资助办法按原行政隶属关系办理:
1、原省、市属企业的社会申办退休人员分别按省、市有关规定办理申请政府资助手续。
2、属本区企、事业单位的社会申办退休人员凭个人档案、养老保险手册、退休审批表、身份证及已领取过渡性基本医疗保险金的原始凭证等材料到区社会保险基金管理中心办理申请政府资助手续。申办人填写《社会申办退休人员过渡性基本医疗保险金政府资助申请表》经区社会保险基金管理中心和区医疗保险服务管理中心甄别审核批准后,自缴费或政府资助金到帐的次月开始享受基本医疗保险待遇。
不符合政府资助条件的社会申办退休人员缴交过渡性基本医疗保险金,也按此程序办理。
社会申办退休人员在享受政府资助时,原已参加基本医疗保险的年限,以及在原单位解除劳动关系时应计发给其本人的过渡性基本医疗保险金的年限作相应扣减。应由本人缴交过渡性医疗保险金的年限及其已领取的过渡性基本医疗保险金的年限,由本人相应补足。
3、企业转制后至本办法实施前,此段期间失业人员重新参加工作并由单位申办退休的人员,其过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金,除在该企业工作的年限由用人单位负责外,其余年限按本办法第十条第一项的规定处理。

第十一条  对获准出境定居的归侨侨眷职工医疗保险的处理:
(一)已参加了本区基本医疗保险,获准出境定居的归侨侨眷退休人员入境就医,按基本医疗保险的有关规定享受医疗待遇。
(二)已参加了本区基本医疗保险但尚未达到退休年龄的归侨侨眷职工,在获准出境定居时,到区社会保险基金管理中心办理减员手续并领取养老保险个人帐户金额后,凭获准出境证明复印件、医疗保险卡和医保专用存折到区医疗保险服务管理中心办理领取个人医疗帐户余额手续,医疗保险关系即终止。

第十二条  对取得国外永久性居民身份证的人员回国工作,其医疗保险的处理:
属回国后并与本区企业建立劳动关系,参加了本区社会保险(含医疗保险)的,按有关规定享受基本医疗待遇。如这些人员同企业解除劳动关系并离境时,到区社会保险基金管理中心办理减员手续并领取养老保险个人帐户金额后,凭护照复印件、医疗保险卡和医保专用存折,到区医疗保险服务管理中心办理领取个人医疗帐户余额手续,医疗保险关系即终止。

第十三条  非本区城镇户口从业人员,与企业解除劳动关系的,应到区社会保险基金管理中心办理减员手续并领取养老保险个人帐户金额后,凭身份证、医疗保险卡和医保专用存折到区医疗保险服务管理中心办理领取个人医疗帐户余额手续,医疗保险关系即终止。

第十四条  对失业职工领取失业保险待遇期间医疗待遇的处理:
(一)失业职工纳入基本医疗管理期间,享受基本医疗保险规定的医疗待遇。原由用人单位缴交的基本医疗保险费改由失业保险基金负担,按《失业保险规定》的医疗补助金和住院医疗费补贴相应取消。
(二)此段期间个人医疗帐户的处理:
1、从征集的失业人员医疗保险金中划入个人医疗帐户基数(以国有企业下岗职工缴费标准和按各年龄段规定的比例划入),基础金按在职职工的标准按月划入。
2、按规定停发失业保险金或领取失业保险待遇期满,不再享受基本医疗保险待遇。但个人医疗帐户余额可继续使用。
(三)失业人员纳入基本医疗管理期间,住院起付标准以上,最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用由统筹基金支付的各段比例及重大疾病医疗补助的比例与在职职工相同。
(四)失业人员纳入基本医疗管理期间的年限不作为缴交基本医疗保险费年限累计。
(五)失业人员领取失业保险金期间的医疗保障纳入本区基本医疗保险管理后,失业人员的医疗费用,由区社会保险基金管理中心从失业保险基金中,按失业保险基金年终结算余额的75%代缴失业期内的医疗保险金。
(六)领取失业保险金期限已满,未能重新参加工作的失业人员参加了养老保险的,可同时办理参加医疗保险,缴费基数和比例均按国有企业下岗职工的标准办理,费用全部由本人缴交,享受基本医疗保险有关规定的医疗待遇。

第十五条   参保人员流动,其医疗保险关系按以下办法处理:
(一)参保人员在本区同一统筹范围内流动,基本医疗保险关系不转移。
(二)参保人员跨本区统筹范围流动、基本医疗保险关系及个人医疗帐户随同养老保险关系转移一起办理,不能转移的,凭身份证、医疗保险卡和医保专用存折到区医疗保险服务管理中心办理领取个人医疗帐户余额手续,医疗保险关系即终止。

第十六条  参保人员死亡,单位或继承人应携带有关资料,到区社会保险基金管理中心办理减员手续,领取养老保险个人帐户余额和相关待遇后,凭医疗保险卡和医保专用存折到区医疗保险服务管理中心办理领取或继承医疗保险个人医疗帐户余额手续,医疗保险关系即终止。

第十七条   用人单位缴交的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金,按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴交的基本医疗保险费,免予征收个人所得税。
基本医疗保险费缴费率需要调整时,由区劳动保障行政部门会同财政部门提出,经市、区政府批准后,由区政府公布。

第十八条  已参加医疗保险的单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时,应当依法清偿欠缴的医疗保险费和滞纳金。如发生分立、合并,应当自变更之日起30日内双方(或多方)分别填写《社会保险增员月报表》、《社会保险减员月报表》,携带有关批文,到区社会保险基金管理中心办理有关划转手续。


第三章 统筹基金和个人医疗帐户

第十九条   基本医疗保险基金分为统筹基金和个人医疗帐户两部分,按照各自的支付范围,分别核算,不能互相挤占。

第二十条  统筹基金由下列各项构成:
(一)用人单位缴费中按规定比例划入统筹基金的部分;
(二)统筹基金的利息收入;
(三)按规定收取的滞纳金;
(四)政府资助金;
(五)其他合法收入。
统筹基金的支付范围:起付标准以上,最高支付限额以下的住院和门诊特定项目基本医疗费用中,剔除按规定个人自付以后部分。

第二十一条  参保人员个人医疗帐户由下列各项构成:
(一)在职职工个人缴费的全部;
(二)从统筹基金划入每人每年60元基础金;
(三)个人医疗帐户的利息;
(四)从单位缴费中按年龄段和比例划入部分。
划入基数:在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数,退休人员为上年度区职工月平均工资,划入比例为:
135周岁以下为1%
2、满35周岁至45周岁以下为2%
3、满45周岁至退休前为2.8%
4、退休人员为5.1%

第二十二条  在职职工和退休人员分别按以下方法划入:
(一)在职职工按平均每人每月五元基础金和按各年龄段的比例及个人缴费部分,从缴费当月起按月划入。
(二)用人单位为本单位退休人员一次性缴交过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金的,退休人员个人帐户的基础金按当年度剩余月数从次月先行划入,以后按年度(每年7月)划入。
(三)用人单位经区劳动保障行政部门批准按月缴交退休人员过渡性基本医疗保险金和重大疾病医疗补助金的,退休人员按平均每人每月五元基础金和按区上年度职工月平均工资5.1%,从缴费当月起按月划入。
个人医疗帐户的本金和利息归参保人员个人所有,可以结转使用,用于基本医疗保险,不得提取现金或者挪作他用。
个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法,按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。

第二十三条 住院基本医疗费用统筹基金的起付标准,以上年度本区职工年平均工资为基数,每次住院按以下标准确定:
(一)在职职工:
一级医院为4%;二级医院为6%;三级医院为10%
(二)退休人员:
一级医院为2.8%;二级医院为4.2%;三级医院为7%
第二十四条 住院基本医疗统筹基金按比例支付起付标准以上,最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用。
(一)在职职工:
一级医院为90%;二级医院为85%;三级医院为80%
(二)退休人员:
一级医院为93%;二级医院为89.5%;三级医院为86%

第二十五条   参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用,须由统筹基金支付的,本年度累计最高限额为上年度本区职工年平均工资的4倍,具体限额标准根据参保连续缴费时间确定为:
(一)连续缴费时间不足三个月的,不能享受基本医疗保险待遇(个人医疗帐户除外)。
(二)连续缴费满三个月不足一年的,年度最高支付限额按该单位和参保人员连续缴交医疗保险费的月数计算。
即:上年度职工年平均工资4倍÷12个月×连续缴费月数
(三)连续缴费满一年以上的,年度最高支付限额为上年度本区职工年平均工资的4倍。本办法实施之日起3个月内参加基本医疗保险的人员和本办法实施前已参加养老保险的用人单位和参保人员,其年度最高支付限额直接按参保满一年的标准确定。
基本医疗保险年度从每年71日起至次年630日止。


第四章 医疗保险费用的支付与结算

第二十六条  有下列情形之一的,其就医所发生的医疗费用,医疗保险金不予支付:
(一)自杀、自残的(精神病除外);
(二)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的;
(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的;
(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的;
(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;
(六)工伤及生育的;
(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第二十七条  用人单位和参保人员应每月按地税规定的缴费时间足额缴交基本医疗保险费。缴费有困难的,应及时向区劳动保障行政部门申请办理缓缴手续。对延期缴交医疗保险费的,按以下办法分别处理:
(一)用人单位和参保人员经区劳动保障行政部门批准延期缴交医疗保险费的:
1、参保人员暂不享受基本医疗保险待遇,个人医疗帐户金额暂不划入。
2、区劳动保障行政部门批准延期缴交医疗保险费最长时间为3个月,用人单位在批准期内足额补付欠缴的医疗保险费和利息的,补记个人医疗帐户,并补付在延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用。
3、用人单位延期缴费超过区劳动保障行政部门批准期限的,按本办法第二十七条第(二)项处理。
(二)用人单位和参保人员未经区劳动保障行政部门批准延期缴交医疗保险费的处理:
1、用人单位欠缴期间,参保人员不享受基本医疗保险待遇。
2、用人单位按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后,参保人员从次月起享受基本医疗保险待遇。补记欠缴期间个人医疗帐户金额,但不补付在欠缴期间应由统筹基金支付的医疗费用。当年度统筹基金支付最高限额按该用人单位补缴费后连续缴交医疗保险费的月数计算(不含补缴费月数)。
即:上年度职工年平均工资4倍÷12个月×连续缴费月数
第二十八条 参保人员住院应住普通病房,确因病情需要隔离治疗或危重病情需要的,需经副主任以上医师或科主任批准(由医院电脑录入备案),可住重症监护或特殊病房。凡未经批准超过普通病房收费标准以上部分的费用(包括应该转入普通病房但仍滞留监护病房或特殊病房的)由个人自付。参保人员住院治疗符合出院标准的应按规定出院,不按规定延期出院的自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用由个人自付。

第二十九条  参保人员、定点医疗机构、区医疗保险服务管理中心之间的医疗费用结算范围:
(一)参保人员在本区定点医疗机构就医,由个人医疗帐户支付与医院直接结算,个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。包括以下范围:
1、门诊医疗费用;
2、住院起付标准以下的医疗费用;
3、住院起付标准以上,统筹基金最高支付限额以下,按规定比例由个人自付部分;
4、重大疾病医疗补助限额内,按规定比例由个人自付部分;
5、超过重大疾病医疗补助金最高支付限额的医疗费用;
6、自费部分(不属省规定的服务设施、诊疗项目、药品范围三大《目录》范围的)。
(二)区医疗保险服务管理中心与定点医疗机构医疗费用结算范围:
1、参保人员住院起付标准以上,统筹基金最高支付限额以下,由统筹基金按规定比例支付部分。
2、重大疾病医疗补助金按规定比例支付部分。
3、结算办法按区医疗保险服务管理中心和定点医疗机构双方签订的协议执行。

第三十条   区内定点医院应执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定,属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院,应严格按照转院条件及转院程序审批把关。因病情确需要转院治疗的,按以下程序办理:
(一)本区内转院治疗,原则上转往上一级定点医院,需要转本区外医院就医住院的,必须转往广州市基本医疗保险定点医疗机构。
(二)转院前,须由定点医疗机构主诊医生提出转诊申请意见,填写《广州市番禺区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》(一式二份,一份随参保病人到转入医院,另一份随结算清单送区医疗保险服务管理中心),经医务科审核,主管院长批准,并报区医疗保险服务管理中心备案。
急、危重和传染病例急需转院的,由就医的定点医院视病情需要可先行转院,并于5个工作日内由转出定点医院按上述规定补办转院备案手续。
有关转院备案资料分别由转出和转入的定点医院在电脑上录入,反馈给区医疗保险服务管理中心。转出或转入的定点医院不按规定办理备案手续的,统筹基金各段支付比例均减少20%,由该医院负责,在月结申报时扣减。
(三)本区、广州市两级基本医疗保险定点医疗机构无条件进行检查、治疗、抢救的患者,需转广州市基本医疗保险定点医疗机构以外的医院就诊住院的,须经广州市二家或以上三级医院专家会诊同意后,由就医医院出具转诊证明并报区医疗保险服务管理中心备案。

第三十一条  参保人员经就医的定点医院同意转院治疗的,其起付标准按一次住院处理。转入医院起付标准费用高于转出医院的,参保病人须在转入医院补交起付标准费用差额;低于转出医院的,不需另付起付标准医疗费用。经同意转往广州市基本医疗保险定点医疗机构住院的,医疗费用先由本人垫支,再凭出院结算清单、病历等有关资料到区医疗保险服务管理中心审核报销。

第三十二条  参保人员未经在本区就医的定点医院同意自行转院或直接到广州市基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的,统筹基金各段支付比例均减少25%

第三十三条  参保人员自行到本区、广州市两级基本医疗保险定点医疗机构以外的医院诊疗住院的,医疗费用全部由本人自付,统筹基金不予支付。有特殊原因的,经区医疗保险服务管理中心审核同意,统筹基金各段支付比例均减少25%

第三十四条  参保人员跨年度住院的,住院费按出院年度计算处理。起付标准按入院年度执行。

第三十五条  参保人员因公出差、学习、旅游、探亲等期间患病异地住院治疗的,须办理异地就诊确认手续,参保人员或单位或其亲属应在参保病人入院后5个工作日内报区医疗保险服务管理中心备案,可电话或传真登记(内容:姓名、性别、身份证号码、入院日期、医院名称和级别),医疗费用先由本人垫支,再凭出院结算清单、病历等有关资料到区医疗保险服务管理中心办理审核报销。不按规定时间办理异地就诊确认备案手续的,医疗费用全部由本人自付,统筹基金不予支付。有特殊原因的,经区医疗保险服务管理中心审核同意后,统筹基金各段支付比例均减少20%

第三十六条   参保人员长期驻区外异地工作或异地居住的医疗费支付方法:
(一)参保人员长期驻区外异地工作或异地居住的须由用人单位或本人向区医疗保险服务管理中心申请办理确认手续,填写《番禺区异地工作(居住)人员确认申请表》,一式两份。
(二)参保人员可选择当地三家医疗保险定点医院为就医住院医院(未开展医疗保险的地区,可选当地三家公立医院),并将医院名称及级别报区医疗保险服务管理中心备案。
(三)参保人员因病到选定的医院住院时,须办理异地就诊确认手续,确认手续及医疗费支付方法,按本办法第三十五条的有关规定办理。起付标准按本办法同级医院的比例标准执行。
(四)参保人员的个人医疗帐户金额发还本人(每季度一次),用于支付门诊一般疾病的费用。

第三十七条 门诊特定病种申报手续的办理:
(一)患有特定病种的参保人员,须每年度办理一次申报手续,由定点医院有鉴定门诊特定病种资格的医生填写《广州市番禺区基本医疗保险门诊特定项目诊断证明书》并签名,经医务部门审核盖章后,携带病历及检查报告等有关资料到区医疗保险服务管理中心办理审查认定。
(二)门诊特定病种的申报统一由区医疗保险服务管理中心审批,从批准之日起生效。

第三十八条  门诊特定项目范围和医疗费支付办法:
(一)门诊特定项目(医院记帐)包括下列范围:
1、在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗;
2、在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;
3、患恶性肿瘤、尿毒症,在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;
4、经区医疗保险服务管理中心批准在指定的定点医院施行肾移植手术后,继续在其门诊进行的抗排异治疗;
5、其他经区政府批准增设的疾病或者治疗项目。
上述范围统筹基金起付标准以上年度本区职工年平均工资为基数,全年度累计在职职工为10%,退休人员为7%确定。符合第3点或第4点的,起付标准只计付一次,在进入新社会保险年度后,不再计付该项起付标准。
(二)对下列没有必要住院而适宜门诊诊治,且医疗费用较高的特定病种,医疗费支付办法按每月最高限额300元标准报销(不需起付标准,不划入个人医疗帐户),凭本区、广州市两级基本医疗保险定点医院处方及有关单据到区医疗保险服务管理中心办理报销手续。
限额报销的门诊特定项目(零散报销)范围:
1、类风湿性关节炎;
2、帕金森氏综合症;
3、系统性红斑狼疮;
4、慢性活动性肝炎;
5、精神病类(需长期服药);
6、糖尿病(空腹血糖>7.1MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L);
7、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞);
8、肝硬化(失代偿期);
9、高血压病二期以上(含二期);
10、慢性肾功能衰竭(非透析);
11、脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及脑障碍性病变后遗症期;
12、恶性肿瘤(非放、化疗治疗);
13、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染。
参保人员患有以上疾病时,按申报备案的病种办理报销。超出申报备案的病种用药及与该病种诊治无关的医疗费用,统筹基金不予支付。


第五章 就医和医疗保险服务管理

第三十九条   基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格,由区劳动保障行政部门根据国家、省、市和本区的有关规定审定,符合定点资格的由区医疗保险服务管理中心与其签定基本医疗保险服务协议,明确各自的权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店,由区劳动保障行政部门向社会公布,并实行年检制度。

第四十条  参保人员患病,可以持有效医疗保险凭证到定点医疗机构就诊,也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店配药。
在统筹地区外工作或者退休安置(异地居住)的参保人员患病时,其就医办法按本办法第三十六条办理。

第四十一条  定点医疗机构,定点零售药店要严格执行国家、省、市和本区规定的价格政策和标准,执行基本医疗保险制度的有关规定,指定机构和必要的人员做好医疗服务管理的具体工作,准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

第四十二条  区政府各职能部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。


第六章 其它医疗保障

第四十三条  本区在实行基本医疗保险的基础上,建立重大疾病医疗补助制度,实行国家公务员医疗补助办法,建立城镇职工补充医疗保险制度,鼓励用人单位和个人建立职工互助医疗保障制度,参加商业医疗保险,实行社会医疗救助,满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。

第四十四条   重大疾病医疗补助金用于支付参保人员在一个年度内累计超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。
 
参保人员年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按90%支付至6万元,个人负担10%;超过6万元对应的基本医疗费用,重大疾病医疗补助金按95%支付至9万元,个人负担5%
 
参保人员具备下列条件之一的,可以享受重大疾病医疗补助金待遇:
(一)原已参加了养老保险的在册人员,在本区基本医疗保险实施时,同时参加基本医疗保险的;
(二)从本区实施基本医疗保险之日起,3个月内参加基本医疗保险的;
(三)本区实施基本医疗保险3个月后参加基本医疗保险的,必须连续缴费满一年以上。

第四十五条  建立城镇职工补充医疗保险制度,有经济承受能力的单位,在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上,可参加补充医疗保险,企业缴交补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支部分,经同级财税部门核准后列入成本。

第四十六条  离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

第四十七条  国家公务员在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上,享受医疗补助待遇,具体办法根据国家、省、市有关规定另行制定。

第四十八条  职工供养的直系亲属、高等院校学生的医疗保险,暂按原办法管理。
用人单位参加基本医疗保险后,应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。


第七章 医疗保险基金管理和监督

第四十九条  医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。
区劳动保障行政部门负责组织实施医疗保险制度;指导区医疗保险服务管理中心的工作;审核区医疗保险服务管理中心编制的医疗保险金预、决算;监督检查医疗保险费的征缴和支付;监督检查定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。
区医疗保险服务管理中心负责医疗保险的支付和管理;编制医疗保险基金预、决算;建立和管理医疗保险个人医疗帐户;与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议,审核支付医疗保险费用,对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险服务工作进行指导;提供医疗保险查询、咨询服务,以及履行国家规定的其他职责。

第五十条   医疗保险金纳入社会保障基金财政专户,分帐核算,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
区医疗保险服务管理中心所需事业经费由财政预算解决,不得从医疗保险金中提取。

第五十一条  医疗保险金的银行计息按规定执行,医疗保险金免征税费。

第五十二条  区财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查,负责医疗保险金财政专户核算和审核区医疗保险服务管理中心编制的预、决算,按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和区医疗保险服务管理中心的事业经费。

第五十三条  区审计部门依法对医疗保险金的收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督


第八章 法律责任

第五十四条  区劳动社会保障、财政、地税、卫生、药监、物价、审计、工商等行政部门及其工作人员,区社会保险基金管理中心、区医疗保险服务管理中心及其工作人员,定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、个人违反国家有关医疗保险规定的法律责任,具体处理办法按《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第五十四条至六十三条执行。


第九章 附则

第五十五条  本办法所称的社会申办退休人员是指参加社会养老保险,达到法定退休年龄,符合退休条件,向劳动保障行政部门申办并经批准退休的社会人员。

第五十六条  因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用和基本医疗保险基金不足支付时,由同级政府协调解决。

第五十七条  本区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法及医疗费用结算办法另行制定。

第五十八条  参保人员有关就医行为和个人医疗帐户以及医疗保险卡的管理,参照《广州市城镇职工基本医疗保险就医和个人医疗帐户管理办法》的有关规定执行。

第五十九条  本区基本医疗保险诊疗项目管理和基本医疗保险用药范围管理及基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,按《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《广东省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》及《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》的有关规定执行。

第六十条  本办法自200351日起施行。

 
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